Приймальне відділення.

Призначене для прийому, реєстрації, огляду, санітарно-гігієнічної обробки і транспортування хворих до лікувальних відділень.

Лікувально-діагностичні відділення.

Особливості облаштування лікувально-діагностичних відділень хірургічного профілю підпорядковані правилам асептики і антисептики. При плануванні багатопрофільних лікарень враховують особливості контингенту хворих, устаткування хірургічних відділень, призначених для обстеження і лікування пацієнтів з певними захворюваннями. Виділяють спеціалізовані відділення (кардіохірургічні, урологічні, травматологічні, нейрохірургічні тощо) – це робить лікування ефективнішим і дає змогу запобігти можливим ускладненням.

Операційний блок.

Найбільш чисте місце хірургічного стаціонару. Саме в операційному блоці необхідне найбільш суворе дотримання правил асептики. Операційний блок має розташовуватись окремо, у разі можливості виноситись у спеціальні прибудови, сполучені переходом з основним лікарняним комплексом. Для того щоб запобігти забрудненню повітря і приміщень у безпосередній близькості від операційної рани, при організації операційного блока дотримуються принципу зональності.

Існує 4 зони стерильності:
1. Зона абсолютної стерильності: операційна, стерилізаційна.
2. Зона відносної стерильності (суворого режиму): передопераційна, наркозна.
3. Зона обмеженого режиму: приміщення для зберігання крові, переносної апаратури, приміщення для чистої білизни.
4. Зона спільного режиму: кабінет завідувача, старшої операційної сестри, приміщення для брудної білизни.

Виділяють різні види операційних: планові і екстрені, чисті і гнійні.

Види прибирання:
1. Поточне – проводиться в ході операції.
2. Після кожної операції – виносяться всі відпрацьовані матеріали, протирається операційний стіл.
3. Завершальне (наприкінці робочого дня) – миються підлоги, стіни.
4. Попереднє (на початку робочого дня) – протираються горизонтальні поверхні.
5. Генеральне – 1 раз на тиждень операційна миється з використанням антисептичних розчинів.

Розділення потоків хворих. Розділення «чистих» і «гнійних» хворих – основний принцип асептики. Залежно від потужності стаціонару існують різні способи вирішення цієї проблеми.

Імплантація– впровадження з лікувальною метою в організм хворого штучних або чужорідних матеріалів і пристосувань.

Профілактика вимагає абсолютної стерильності всіх предметів, що контактують з організмом хворого, оскільки при імплантації є практично 100 % контагіозність і поширення інфекції. Таким чином, будь-яке імплантоване тіло – можливе джерело так званої інфекції, що дрімає. Усі імплантанти мають бути стерильні, спосіб стерилізації визначається тим, з якого вони матеріалу. Основним джерелом імплантаційної інфекції є шовний матеріал, дренажі.

Основою асептики є стерилізація. Методи і засоби стерилізації мають забезпечувати знищення всіх, у тому числі стійких, мікроорганізмів – як патогенних, так і непатогенних. Найбільш стійкими є спори мікроорганізмів. Використовувані в практиці методи і засоби мають бути ефективними в плані бактерицидної і спороцидної активності, безпечними для хворих і медперсоналу і не повинні погіршувати робочі властивості інструментів.

У сучасній асептиці використовують:

I. Фізичні методи.

1. Термічна стерилізація:
- стерилізація парою під тиском (автоклавування);
- стерилізація гарячим повітрям (сухожарова).

2. Променева стерилізація.

II. Хімічні методи.

1. Газовий спосіб.

2. Стерилізація розчинами хімічних препаратів.

Такі поширені колись способи термічної стерилізації інструментів, як обпалення і кип'ятіння, зараз у хірургічній практиці не використовують. Їх можна застосовувати в домашніх умовах за відсутності інших можливостей. Обпалення металевих інструментів проводиться відкритим полум'ям. Від кип'ятіння, яке довгий час було основним способом стерилізації інструментів, відмовились, оскільки при цьому досягається температура лише 100 °C, а її недостатньо для знищення спороутворювальних бактерій.

ОБРОБЛЕННЯ ОПЕРАЦІЙНОГО ПОЛЯ

Заздалегідь проводиться санітарно-гігієнічне оброблення хворого (миття у ванні або під душем, заміна натільної і постільної білизни, гоління операційного поля сухим способом). На операційному столі поле обробляється хімічними антисептиками (йодонат 1 %, йодоперон 1%, 70% етиловий спирт, 2,4% первомур).

При цьому слід дотримуватись таких правил:
широке оброблення;
послідовність від центра до периферії;
багатократність оброблення в ході операції (правило Гроссіха-Філончикова): шкіра обробляється перед обмеженням, після обмеження, безпосередньо перед розтином, періодично в ході операції, перед накладанням шкірних швів і після нього;
забруднені ділянки обробляються останніми.

ОБРОБЛЕННЯ ІНСТРУМЕНТІВ

Інструменти послідовно обробляють у два етапи: виконуються передстерилізація і безпосередньо стерилізація.

Вид і обсяг передстерилізації визначаються ступенем інфікованості інструментів, а спосіб стерилізації залежить від виду інструментів.

ПРОВЕДЕННЯ ПЕРЕДСТЕРИЛІЗАЦІЙНОГО ОБРОБЛЕННЯ

1. Знезараження. Використані інструменти в розкритому або розібраному вигляді занурюють у дезінфекційні засоби кімнатної температури. Як дезінфекційні засоби використовують: 3% розчин хлораміну (експозиція 40-60 хв), 6% розчин пероксиду водню (90 хв). Після знезараження інструменти промивають проточною водою до зникнення запаху хлору.

2. Миття. Інструменти занурюють у спеціальний мийний (лужний) розчин, до складу якого входять мийний засіб (пральний порошок), пероксид водню і вода. Температура розчину 50-60 °C, експозиція 20 хв. Потім кожний інструмент миють у цьому розчині протягом 30 с, обполіскують у проточній воді, потім – у дистильованій і викладають на решітку.

3. Висушування. Може здійснюватись природним чином або в сухожаровій шафі при 80 °C до зникнення вологи.

ОБРОБЛЕННЯ РУК

Оброблення (миття) рук – дуже важлива процедура. Існують певні правила миття рук. Послідовно треба виконати механічну і хімічну (знежирення) обробку. Руки ретельно миють під краном щіткою і милом від кінчиків пальців до верхньої третини передпліччя. При цьому дотримуються принципу: «Не торкатись обробленими ділянками рук менш чистої шкіри і предметів».

Для подальшої обробки використовують антисептичні засоби. Вони повинні мати сильну антисептичну дію і бути нешкідливими для шкіри.

Розрізняють такі способи оброблення рук.

Класичні методи:

Спасокукоцького - Кочергіна: здійснюється в двох тазах по 3 хв у 0,5 % розчині нашатирного спирту;

Альфельда - Фюрбрінгера та ін.: мають лише історичний інтерес і зараз не застосовуються.

Сучасні методи:

Бруно: руки обробляють протягом 10 хв 96 % етиловим спиртом за відсутності проточної води;
оброблення первомуром: здійснюється в одному тазу 2,4 % розчином протягом 1 хв;
оброблення хлоргексидином, дегміном, дегміцидом тощо.

Первомур готують так. У колбі змішують 171 мл 30-33 % пероксиду водню і 69 мл 100 % мурашиної кислоти; ставлять на 1 год у холодильник, періодично збовтуючи. Потім доливають до 10 л дистильованою водою (тобто доливають 9 л 760 мл дистильованої води).

Термін «антисептика» ввів у 1750 р. англійський хірург Прінгл, описавши антисептичні властивості хініну.

Англійський хірург Дж. Лістер запропонував для боротьби з мікробами в операційній використовувати 2-3 % розчин карболової кислоти (розпилювали в повітрі операційної, обробляли ним руки, інструмент, перев'язувальний і шовний матеріал).

Антисептика (anti – проти, septicus – гниття) – це система заходів, спрямованих на знищення мікробів у рані, організмі з використанням активних хімічних речовин і біологічних чинників, а також механічних і фізичних методів.

Класифікація хімічних антисептиків

1. За призначенням і способом вживання:
для оброблення інструментів, предметів догляду, миття стін, підлог;
зовнішні – для оброблення шкіри, промивання ран, слизових оболонок, оброблення рук;
засоби хіміотерапії – вводяться всередину, діючи резорбтивно в організмі.

2. За хімічною будовою:
група галоїдів:

1-5-10% спиртові настойки йоду;

1 % йодинол для промивання ран;

1 % йодонат і йодопірон – органічні сполуки йоду;
повідон-йодин (0,1-1 % вільного йоду) – органічні сполуки у вигляді аерозолю;
водний або спиртовий розчин Люголя для стерилізації кетгуту;

1-3 % розчини хлораміну Б;
спирти 96 % і 70 %;
альдегіди (формалін);
феноли (потрійний розчин);
барвники (1-2 % діамантовий зелений, 1-2 % спиртовий метиловий синій (може бути водний розчин));
кислоти (саліцилова, 2-4 % борна);
луги (нашатирний спирт);
окисники (3 % розчин пероксиду водню, перманганату калію);
детергенти (поверхнево-активні речовини) – хлоргексидину біглюконат, дегмін, дегміцид;
похідні нітрофурану (фурацилін 1:5000, ліфузоль (аерозоль), уроантисептики (фурадонін, фуразолідон, фурагін));
похідні 8-оксихіноліну (5-НОК, ентеросептол, інтестопан);
похідні хіноксаліну (0, 1 % розчин діоксидину внутрішньовенно краплинно);
похідні нітроімідазолу – метронідазол (трихопол);
смоли, дьогті – дьоготь березовий, іхтіол, нафталан;
антисептики рослинного походження – хлорофіліпт, календула, ектерицид, баліз;
сульфаніламідні препарати – бактеріостатичний ефект за термінами дії, комбіновані (бісептол).

3. Біологічна антисептика (мал. 7).

Речовини біологічного походження, які безпосередньо впливають на мікроби, – біологічні антисептики прямої дії. Вони розсмоктують некротичні тканини, розріджують гній, діють протизапально, очищаючи рани від некротичних тканин і мікробів:
протеолітичні ферменти тваринного походження: трипсин, хімотрипсин, хімопсин (їх виготовляють із підшлункової залози великої рогатої худоби); терилітин – продукт життєдіяльності плісеневого грибка;
іруксол – мазь, до складу якої входить левоміцетин.

Засоби пасивної імунізації:

ППС і протиправцевий гамма-глобулін для профілактики і лікування правця;
протигангренозна сироватка;

Бактеріофаги: антистафілококовий, антистрептококовий, використовують місцево для промивання і лікування гнійних ран;

Антистафілококова гіперімунна плазма – це нативна плазма донорів, імунізованих стафілококовим анатоксином;

Антисиньогнійна гіперімунна плазма.

Біологічні антисептики опосередкованої дії стимулюють спроможність організму хворого знищувати мікроорганізми.

Методи стимуляції неспецифічної резистентності:

УФО, вітамінотерапія, повноцінне харчування покращують функцію імунної системи;
ультрафіолетове і лазерне опромінення крові (екстракорпоральне і внутрішньосудинне);
вживання препаратів ксеноселезінки (проводять перфузії через селезінку або готують з неї суспензії);
переливання крові та її препаратів, перш за все плазми і суспензії лімфоцитів.

Речовини, які стимулюють неспецифічний імунітет:
препарати загруднинної залози (тималін, Т-активін) великої рогатої худоби, продигіозан, левомізол, лізоцим, інтерферон, інтерлейкіни.

Препарати для стимуляції активного специфічного імунітету:
вакцини, стафілококові і правцевіанатоксини.

4. Змішана антисептика.

Поєднує в собі різні види антисептики.

Існують різні класифікації кровотеч.

I. Анатомічна (за типом ушкодженої судини).

1. Артеріальна – кров витікає швидко, під тиском, часто пульсівним струменем. Кров яскраво-червоного кольору. Швидкість кровотечі велика. Об'єм крововтрати визначається калібром судини і характером ушкодження (бічне, повне).

2. Венозна – кров вишневого кольору, витікає повільно. Крововтрата залежить від діаметра вени, може відчуватись пульсація від крупної артерії, що розташована поруч. При пораненні вен шиї існує небезпека повітряної емболії. Сильніше кровоточить периферійний кінець вени.

3. Змішана – артеріально-венозна.

4. Капілярна - змішаного характеру, при ушкодженні капілярів, дрібних артерій, вен; кровоточить уся ранова поверхня; небезпечна при гемофілії.

5. Паренхіматозна (джерело – печінка, селезінка, нирки); небезпечна, оскільки судини цих органів тісно спаяні зі сполучною тканиною органа, що перешкоджає їх спаданню, сама зазвичай не припиняється.

II. За механізмом виникнення.

1. Ерозійна – при руйнуванні, некрозі стінки судини, при гнійних процесах, розпаді пухлини.

2. Діапедезна - при порушенні проникності судинної стінки на мікроскопічному рівні (авітаміноз C, уремія, сепсис, скарлатина, геморагічний васкуліт).

3. У результаті розриву судини (найчастіше).

4. У результаті порушення системи згортання крові: гемофілія при жовтяниці - порушується синтез вітаміну D в печінці – холемічні кровотечі, при передозуванні антикоагулянтів.

III. Стосовно зовнішнього середовища.

1. Зовнішня – кров виливається назовні, швидко діагностується; кровотеча по дренажу з післяопераційної рани.

2. Внутрішні – кров виливається в просвіт порожнистих органів, тканини, порожнини:
внутрішні явні – у просвіт ШКТ: блювання «кавовою гущею» (утворюється солянокислий гематит) і мелена кровотеча з жовчовивідної системи, нирок, сечовивідних шляхів;
внутрішні приховані – гемоперитонеум, гемоторакс, гемартроз, гемоперикардіум; при цьому фібрин плазми осідає на серозному покриві, кров дефібринує і зазвичай не згортається.

IV. За часом виникнення.

1. Первинні – пов'язані з ушкодженням судини під час травми, тому виявляються відразу або в перші години ушкодження.

2. Вторинні:

3. Ранні - від декількох годин до 4-5 діб після ушкодження;

4. РџС–Р·РЅС–.

Етіологія ранніх вторинних кровотеч: зісковзування лігатури з судини; виливання з судини тромбу через підвищення тиску і прискорення кровотоку або при зменшенні спазму судини.

Пізні (арозивні) – деструкція судини в результаті розвитку в рані інфекційного процесу.

V. За перебігом.

1. Гострі – спинення кровотечі в короткий проміжок часу.

2. Хронічні – кровотеча постійна, малими порціями (виразкова хвороба шлунка, дванадцятипалої кишки).

VI. За ступенем тяжкості крововтрати (табл. 1).

1. Легка - втрата ОЦК 10-12 % (500-700 мл).

2. Середньої тяжкості - втрата ОЦК 15-20 % (1000-1400 мл)

3. Тяжка - втрата ОЦК 20-30 % (1500-2000 мл).

4. Масивна - втрата ОЦК більше 30 % (більше 2000 мл).

VII. За клінічним проявом і локалізацією:
кровохаркання – гемоптое, криваве блювання – гематемези, маткова кровотеча – метрорагія, кровотеча в сечовидільну систему – гематурія, кровотеча в черевну порожнину – гемоперитонеум, кровотеча в просвіт шлунково-кишкового тракту – дьогтеподібні випорожнення – мелена, носова кровотеча – епістаксиз.

У результаті кровотечі знижується ОЦК, розвивається гіповолемія.

1. Відбувається спазм вен, оскільки в них знаходиться 70-75 % циркулюючої крові.

2. Відбувається спазм артеріол, гідростатичний тиск у капілярах знижується, і в них переходить рідина, розвивається гемодилюція, яка компенсує гіповолемію, покращує властивості реології крові, сприяє вимиванню з депо еритроцитів і відновлює кисневу ємність крові. До фізіологічних депо крові належать: капіляри, печінка (20 % ОЦК), селезінка (до 16 % ОЦК). При гострій крововтраті транскапілярне переміщення рідини може досягати 4-7 л, але ця міжклітинна рідина відрізняється від крові відсутністю формених елементів і низьким умістом білка. ОЦК поповнюється швидко, а якісний склад крові – повільно. Наприклад, маса еритроцитів відновлюється через 20-25 діб; об'єм крові і плазми – через 24-48 год.

3. Організм намагається підтримати хвилинний серцевий об'єм – розвивається тахікардія.

4. При гіповолемії збільшується вироблення антидіуретичного гормону гіпофіза і альдостерону. Збільшується зворотне всмоктування води (реабсорбція), затримуються йони Na+, Ca2+. Розвивається олігурія. На початку гіпервентиляція спрямована на збільшення всмоктувальної дії грудної клітки і компенсаторне збільшення притоку крові до серця. Потім задишку пов'язують з метаболічними порушеннями в органах і тканинах. Якщо компенсаторні механізми достатні і кровотеча припиняється, поступово нормалізується стан усіх органів і систем. Якщо крововтрата перевищує компенсаторні можливості організму, розвиваються патологічні розлади. При цьому спостерігаються агрегація еритроцитів і тромбоцитів у судинах, збільшення в'язкості крові, кількості формених елементів, тобто капіляри вимикаються з кровотоку. Наростають ацидоз і гіпоксія тканин; страждає скоротлива функція міокарда; спостерігаються набряк легені й «шокова легеня», зниження ниркового кровотоку, анурія і гостра ниркова недостатність, некроз клітин печінки, жовтяниця.

1. Кровотеча спричинює дефіцит ОЦК, гіповолемію. У відповідь на це розвиваються веноспазм та артеріоспазм, які призводять до падіння гідростатичного тиску; через це в капіляри спрямовується міжклітинна рідина.

Значення гемодилюції:
компенсація (4-7 л) гіповолемії;
поліпшення реології крові;
вимивання з депо еритроцитів (капіляри, печінка, селезінка).

2. Кровотеча спричинює падіння хвилинного серцевого об'єму – тахікардія.

3. Кровотеча – гіповолемія – підвищується вироблення антидіуретичного гормону гіпофіза – у нирці збільшується зворотне всмоктування води (реабсорбція) і затримуються йони Na+, Ca2+ – олігоанурія – гостра ниркова недостатність.

4.Кровотеча – організму треба збільшити приплив крові до серця – задишка – метаболічний ацидоз – задишка наростає – набряк легень – «шокова легеня».

5. Гіпоксія тканин – гіпоксія міокарда – скорочення зменшуються – асистолія.

6. Гіпоксія печінки – некроз її клітин, жовтяниця.

7. У судинах відбувається агрегація тромбоцитів і еритроцитів – формених елементів, підвищується в'язкість крові, капіляри «випадають» з кровотоку.

Щоб виявити у хворого кровотечу, потрібно знати місцеві і загальні її симптоми, застосовувати спеціальні методи діагностики.

При зовнішній кровотечі діагностика проста. Майже завжди можна виявити її характер і визначити крововтрату.

Внутрішні явні кровотечі мають такі симптоми: при стравохідній і шлунковій – блювання «кавовою гущею»; кровотеча зі шлунка, жовчовивідних шляхів, дванадцятипалої кишки – мелена; при кровотечах у товстій або прямій кишці – малинова, вишнева, яскраво-червона кров у калі; гематурія, гемоторакс, гемоперитонеум, гемоперикардіум мають характерні симптоми.

Існують спеціальні методи діагностики, серед яких найбільш важливими є: діагностична пункція – плевральна, суглоба, м'яких тканин для діагностики гематоми, – лапароцентез;
ендоскопічні методи: ФГДС, колоноскопія, цистоскопія, лапаро- і торакоскопія.